REPRESENTAÇÃO ADMINISTRATIVA POR VIOLÊNCIA CONTRA A MULHER Na forma do art. 4º, §2º do Provimento CN 147/2023, o sigilo quanto à identidade da vítima e todas as informações constantes do formulário será preservado. IDENTIFICAÇÃO DA COMUNICANTENOME:*CPF:Formato xxx.xxx.xxx-xxDATA DE NASCIMENTO: ENDEREÇO Rua Bairro e Complemento Cidade Estado CEP TELEFONEE-MAIL INFORMAÇÕES SOBRE O AUTOR DOS FATOS (AGRESSOR):NOME:*ConhecidoDesconhecidoInforme o nome do agressor:*CARGO:*Magistrado (juiz, desembargador ou ministro)Servidor do Poder JudiciárioNotários/Tabeliães/RegistradoresNão ocupa cargo no Poder Judiciário ou cartóriosDesconhecidoÓRGÃO:*Tribunal, Vara ou CartórioDesconhecidoInforme o nome do órgão (Tribunal, vara, cartório)*INFORMAÇÕES SOBRE OS FATOS:TIPO DE VIOLÊNCIA:*Selecione um ou mais tipos de violência Física Psicológica Sexual Patrimonial Moral Institucional CIRCUNSTÂNCIAS:Os fatos foram praticados no exercício da função ou em razão dela?*SimNãoForam praticados nas dependências do órgão público ou cartório extrajudicial?*SimNãoDATAS DOS FATOS: (dd/mm/yyyy)Clique em + para acrescentar linhas. PROVAS:Qual o tipo de prova a denunciante já possui? Documentos Testemunhas Arquivos de vídeo/áudio Outros Informe os outros tipos de prova que possui:*Há provas recolhidas que a denunciante deseja apresentar desde já?*SimNãoProvas: Solte arquivos aqui ou Tipos de arquivos permitidos: jpg, png, pdf, mp3, mp4 Tamanho máximo: 10MB. Formato aceito: jpg, png, pdf, mp3, mp4.Deseja indicar, desde já, testemunhas a ser ouvidas?*SimNãoTestemunhas:Clique em + para acrescentar linhas.Nome:Contato RISCO:Considera que há risco atual ou iminente à sua integridade física, psicológica ou patrimonial, própria ou de familiares?*SimNãoATENDIMENTO:Deseja ser ouvida previamente em audiência por uma juíza da Corregedoria Nacional de Justiça, para reportar com mais detalhamento os fatos? Presencial ou por vídeo?*NãoSim (Presencial)Sim (Por vídeo)CANAL DE COMUNICAÇÃO:*Como prefere receber comunicações a respeito deste procedimento?E-mailWhatsappCorrespondênciaRESUMO DOS FATOSDescreva, de forma resumida, os fatos que queira reportar à CNDeclaração* Declaro, para os fins de direito, que as informações acima são verídicas e foram prestadas por mim.