REPRESENTAÇÃO ADMINISTRATIVA POR VIOLÊNCIA CONTRA A MULHER Na forma do art. 4º, §2º do Provimento CN 147/2023, o sigilo quanto à identidade da vítima e todas as informações constantes do formulário será preservado. IDENTIFICAÇÃO DA COMUNICANTENOME:*CPF:Formato xxx.xxx.xxx-xxDATA DE NASCIMENTO: Qual sua cor ou raça?BrancaNegra: PardaNegra: PretaAmarela (de origem do leste asiático: japonesa, chinesa, coreana etc.)IndígenaPrefiro não informarVocê possui deficiência?SimNãoIndique o tipo da sua deficiência. Física/motora Auditiva Visual Intelectual Mental Psicossocial Outra Identidade de gênero:Cisgênero (pessoas que se identificam com o sexo biológico com o qual nasceram)Transgênero (pessoas cuja identidade de gênero difere, em diferentes graus, do sexo biológico atribuído ao nascer)Transexual (pessoas que se identificam com um gênero diferente do sexo biológico com o qual nasceram e que procuram se adequar à sua identidade de gênero, podendo se submeter a tratamentos hormonais ou cirúrgicos)Travesti (pessoas que buscam se expressar por meio de elementos associados ao sexo oposto – Ex.: nomes, corte de cabelo, roupas, acessórios, expressões corporais etc.) - Gênero fluído (pessoas que não se identificam com um único papel ou identidade de gênero)Agênero (ausência de identidade de gênero)Prefiro não informarENDEREÇO Rua Bairro e Complemento Cidade Estado CEP TELEFONEIndique e-mail para receber comunicações decorrentes do presente formulário INFORMAÇÕES SOBRE O AUTOR DOS FATOS (AGRESSOR):NOME:*ConhecidoDesconhecidoInforme o nome do agressor:*CARGO:*Magistrado (juiz, desembargador ou ministro)Servidor do Poder JudiciárioNotários/Tabeliães/RegistradoresNão ocupa cargo no Poder Judiciário ou cartóriosDesconhecidoÓRGÃO:*Tribunal, Vara ou CartórioDesconhecidoInforme o nome do órgão (Tribunal, vara, cartório)INFORMAÇÕES SOBRE OS FATOS:Há processo judicial ou administrativo em andamento?SimNãoCaso positivo, indicar a numeração do processo:TIPO DE VIOLÊNCIA:*Selecione um ou mais tipos de violência Física Psicológica Sexual Patrimonial Moral Institucional CIRCUNSTÂNCIAS:Os fatos foram praticados no exercício da função ou em razão dela?*SimNãoForam praticados nas dependências do órgão público ou cartório extrajudicial?*SimNãoDATAS DOS FATOS: (dd/mm/yyyy)Clique em + para acrescentar linhas. PROVAS:Qual o tipo de prova a denunciante já possui? E deseja anexar desde já? Documentos Testemunhas Arquivos de vídeo/áudio Outros Informe os outros tipos de prova que possui:*Encaminhamento de provas: Solte arquivos aqui ou Tipos de arquivos permitidos: jpg, png, pdf, mp3, mp4 Tamanho máximo: 10MB. Formato aceito: jpg, png, pdf, mp3, mp4.RISCO:Considera que há risco atual ou iminente à sua integridade física, psicológica ou patrimonial, própria ou de familiares?*SimNão O presente formulário se destina ao registro de representação administrativa voltada à competência da Corregedoria Nacional de Justiça, não substituindo a necessidade de recorrer ao órgão competente para implementação de medidas urgentes. ATENDIMENTO:Já foi atendida ou registrou denúncia sobre os mesmos fatos em outro canal?SimNãoEm caso positivo, indique o canalDeseja ser ouvida previamente em audiência por uma juíza da Corregedoria Nacional de Justiça, para reportar com mais detalhamento os fatos?*SimNãoRESUMO DOS FATOSA representação se refere à inobservância do Protocolo de Julgamento com Perspectiva de Gênero ou outros fatos que queira reportar à Corregedoria Nacional?SimNãoEm caso positivo, descreva o fato objetivo que se relaciona ao descumprimento.Declaração* Declaro, para os fins de direito, que as informações acima são verídicas e foram prestadas por mim. Autorizo o compartilhamento das informações aqui prestadas com a Ouvidoria Nacional da Mulher.
